①引取り希望のお品に○をつけてください。
[仏壇]・[仏具]・[遺影]・[神棚]・[その他]
※その他について下に記載ください

②仏壇（神棚）のサイズ
高さ　　　　cm
幅　　　　　cm
奥行　　　　cm
（合同供養　　　　有・無）別途4000円
（供養報告書送付　有・無）別途１０００円

③仏具や遺影などの内容と物量

④[お得な特典]を希望する場合は希望する内容を下にご記載ください。

⑤何階に設置しているか、作業当日に車両を一時的に駐車できるかどうか

⑦現地の住所

⑧ご依頼の電話中でのメモ（費用・注意事項など）